Aanmeldformulier studiefonds

Voornaam
Name

Achternaam
Surname

Geslacht
Gender

Geboortedatum
Date of birth

Nationaliteit
Nationality

Paspoort toevoegen
Attach passport

Adresgegevens Zuid-Afrika:
Address South-Africa:

Adres (Postbus wordt niet geaccepteerd)
Address (postbox is not accepted)

Telefoonnummer
Phone number

Mobiel telefoonnummer
Cell phone number

Email

Adresgegevens Nederland (indien reeds bekend):
Address Netherlands (if already known):

Indien beurs wordt toegekend, adres in Nederland zo spoedig mogelijk doorgeven aan secretaris.
If scholarship is granted, please afford secretary as soon as possible with address in the Netherlands.

Adres
Address

Contactpersoon voor noodgevallen:
Contact person in case of emergency:

Indien beurs wordt toegekend, informeer onderstaande persoon dat hij/zij contactpersoon is.
If scholarship is granted, please inform the person beneath that he/she is person of contact.

Achternaam de heer/mevrouw
Surname mr/mrs

Adres
Address

Telefoonnummer
Phone number

Mobiel telefoonnummer
Cell phone number

Email

Relatie tot aanvragen
Relation with applicant

Studie in Zuid-Afrika:
Study programme in South Africa:

Reeds behaalde graden (bijvoorbeeld bachelor)
Degrees already obtained (e.g. bachelor)

Gaarne toevoegen: kopieën van alle behaalde graden plus cijferlijsten
Please attach copies of all obtained degrees plus academic record

Universiteit
University

Faculteit
Faculty

Studieleider
Study leader

Heden ingeschreven voor (bijvoorbeeld master)
Now enrolled for (e.g. master)

Universiteit
University

Faculteit
Faculty

Studieleider
Study leader

Ik ben een fulltime/parttime student of anderszins (bijv docent)
I am a fulltime parttime student or other (e.g. lecturer)

Contactpersoon administratie universiteit:
Contact person administration at university:

Telefoonnummer
Phone number

Email

Andere werkzaamheden van de aanvrager bijvoorbeeld werk (indien van toepassing)
Other occupations of applicant e.g. work (if accplicable)

Vrijwilliger (indien van toepassing)
Volunteer (if applicable)

Studie in Nederland:
Study in the Netherlands:

Beurs wordt aangevraagd voor
Scholarship applied for
• Uitwisseling in het kader van Master / master’s Exchange• PhD• Reisbeurs / travel costs visit• Congresbezoek / congress visit• Onderzoek / research• Anders (Gaarne beschrijving)/ other (Please describe)

Indien anders
in case of other

Periode (Beurzen worden verstrekt voor een periode tot max. 6 maanden)
Period ( Scholarships are granted for a period up to 6 months)

Begindatum in Nederland (bij benadering)
Starting date in the Netherlands (approximately)

Universiteit in Nederland
University in the Netherlands

Faculteit
Faculty

Studieleider
Study leader

Reeds toegelaten
Already admitted
Ja / yes
Nee/ no

Indien reeds toegelaten, voeg kopie toelatingsbewijs bij
If already admitted, add copy of admission



Indien nog niet toegelaten, wanneer wordt toelating ongeveer verwacht (kopie toelatingsbewijs naderhand versturen)
If not yet admitted, what is the expected admission date (send copy of admission later)

Contactpersoon administratie in Nederland
Contact person administration in the Netherlands

Telefoonnummer
Phone number

Email

Studieplan:
Study plan:

Beschrijf in een aparte bijlage kort (niet meer dan één A4) hoe je studieplan in Nederland eruit
ziet en wat je concreet gaat doen. Geef verder aan wat het doel is van je studie en waarom je
aan de beoogde universiteit in Nederland wilt studeren. Leg ten slotte uit waarom je denkt dat
de voorgestelde studie in Nederland je helpt met je verdere studie of carrière in Zuid-Afrika.
Describe briefly (no more than one A4) what your study plan in the Netherlands looks like and
what your concrete activities will be. Please indicate what is the purpose of your study and
why you chose the university in the Netherlands. Finally explain why you believe your study
in the Netherlands will contribute to your further studies or career in South-Africa.

Andere beurzen:
Other bursaries:

Andere beurs aangevraagd ja/nee
Applied for other bursary yes/no

Indien ja, bij welke organisatie? Indien toegekend, voeg kopie van toekenningsbrief bij.
If yes, at which organisation? If granted, add copy of letter of award.

Grootte (totaal/toegekend):

Indien u naderhand een beurs door een andere organisatie wordt toegekend bent u verplicht dit te melden aan de Stichting Studiefonds voor Zuid-Afrikaanse Studenten.
Amount (total/granted) If at a later stage another scholarship is granted to you by another organisation you have to inform the Foundation Study Fund for South African Students.

Andere vragen (Niet verplicht te beantwoorden):
Other questions (Not obliged to answer):

Hoe heb je vernomen van het Studiefonds? (Bijvoorbeeld via andere websites, andere studenten, persoonlijke informatie op de universiteit etc.)
How did you learn about the Study Fund? (E.g. through other websites, other students, personal information at the university etc.)

Welke talen spreek je? (Vloeiend, goed, matig)
Which languages do you speak? (Fluent, good, moderate)

Ben je al eens eerder in Nederland geweest? Zo ja, wanneer en waarvoor (bijv. vakantie, familiebezoek, studie)
Have you visited the Netherlands before? If so, when and for what reason (e.g. holiday, family visit, study).

Als de beurs wordt toegekend, mogen we dan je naam en e-mailadres doorgeven aan het Zuid-Afrikahuis in Amsterdam, die de gegevens uitsluitend zullen gebruiken om je op de hoogte te stellen van evenementen, lezingen, films en eventueel vrijwilligerswerk die aldaar plaatsvinden?
If the scholarship is granted, are we allowed to pass on your name and email to the Zuid-Afrikahuis in Amsterdam, which will use those data exclusively to inform you about events, lectures, films, and possible volunteer work taking place there..
Ja / yes
Nee / no

Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld / I declare that I have completed this form truthfully.
Naam
Name

Datum
Date

Plaats
Place

Handtekening
Signature

Samenvatting bij te voegen documenten (kopieën):
Summary documents (copies) to be added:

- Kopie paspoort
Passport copy

- Reeds behaalde graden
Degrees already obtained

- Cijferlijsten
Academic record

- Toelatingsbewijs universiteit Nederland
Proof of admission university in the Netherlands

- Studieplan
Study Plan

- Andere beurzen (indien van toepassing)
Other bursaries (if applicable)

- Aanbevelingsbrieven (niet verplicht, doch zeer aan te bevelen)
Reference letters (not obliged, but highly adviseable)